浅谈子宫颈低级别、高级别上皮内病变的病理评估及管理

2020年11月，世界卫生组织WHO官方发布了《加速消除子宫颈癌全球战略》，得到了全球包括中国在内的194个国家的积极响应和承诺。2023年1月，国家卫生健康委员会等十部门印发《加速消除子宫颈癌行动计划（2023—2030年）》，要求进一步完善子宫颈癌防治服务体系，提高综合防治能力，加快我国子宫颈癌的消除进程。宫颈癌是严重威胁全球女性健康的恶性肿瘤之一，也是目前唯一可通过三级预防措施予以消除的恶性肿瘤。

子宫颈癌的三级预防分别指一级预防即病因预防（主要是健康教育和接种人乳头瘤病毒HPV疫苗）、二级预防即子宫颈癌的筛查（液基薄层细胞检查及人乳头瘤病毒核酸检测）、三级预防即临床预防（是指宫颈上皮内病变及宫颈癌确诊后的积极有效治疗措施，防止病情恶化、预防疾病复发，改善患者生活质量及生存期等）。

在宫颈癌筛查中会出现筛查结果异常者，这部分人往往需进行阴道镜、宫颈组织病理活检检查，以明确是否是子宫颈低级别、高级别上皮内病变还是浸润性的鳞癌、腺癌。

一、低级别上皮内病变

低级别上皮内病变（LSIL）是由于人乳头瘤病毒（HPV）感染引起的临床及病理形态学改变的一种鳞状上皮内病变。包括宫颈上皮内病变1级（CIN1）、轻度非典型性增生、扁平湿疣及挖空细胞病等情况。在病理组织学上表现为宫颈黏膜鳞状上皮层上部2/3细胞成熟，表层细胞轻度异型（含挖空细胞），细胞核全层性异常，但非常轻微。下部1/3层细胞核的极性轻度乱，大小不等，有轻度的异型性，可见核分裂象，但很少出现病理性核分裂象。

二、高级别上皮内病变

高级别上皮内病变（HSIL）与低级别上皮内病变（LSIL）相比，病变范围扩展到黏膜鳞状上皮下部2/3层，细胞核非典型性的范围和程度超出了LSIL限度，其异型性比LSIL更为明显。

细胞核中度非典型增生，细胞异型性明显，排列较紊乱，异常增生的宫颈细胞占据黏膜鳞状上皮层的下2/3称为CIN2。

细胞核重度非典型增生，细胞异型性显著，失去极性，异常增生的宫颈细胞扩展至黏膜鳞状上皮层的下2/3以上称为CIN3；扩展至黏膜鳞状上皮层全层称为原位鳞状细胞癌。另外，腺上皮来源的原位腺癌也包括在高级别上皮内病变中。即高级别上皮内病变包括CIN2、CIN3、原位鳞状细胞癌及原位腺癌。

三、低级别上皮内病变的自然转归

上皮内病变的自然转归有消退、持续和进展三个方向。约超过80%的LSIL是由高危型人乳头瘤病毒感染所数，但多为一过性感染。有相关随访1—6年的研究显示，约80%~85%的CIN1自然消退，约12%进展为CIN2及以上病变。进展为高级别上皮内病变多与人乳头瘤病毒持续感染相关。

四、高级别上皮内病变的自然转归

研究表明，在CIN2中50%患者会在两年内自然消退，32%持续存在，只有18%进展。CIN3具有更高进展为癌的风险，相关模型研究估计未经治疗的CIN3，平均13年有15%~23%会发展为浸润性癌，终身风险约为40%。回顾性研究显示，未正规治疗的CIN3患者30年内约有30%进展为浸润癌；而接受常规治疗的妇女30年内子宫颈或阴道穹隆患癌的风险仅为0.7%左右。

五、组织病理学诊断低级别上皮内病变（LSIL）的管理

1.原则上无需治疗，进行临床观察。

2.对于可能存在HSIL风险的LSIL的处理应慎重，应根据细胞学筛查结果进行分层管理。

①细胞学筛查提示低度鳞状上皮内病变（LSIL）或更低病变的，临床随访12个月，之后再进行液基薄层细胞检查或联合人乳头瘤病毒核酸检测。

②细胞学筛查提示不能排除高级别鳞状上皮内病变的不典型鳞状细胞（ASC-H）或非典型腺细胞-不能明确意义（AGC-NOS）的，临床随访6—12个月，之后再进行阴道镜检查、液基薄层细胞检查或联合人乳头瘤病毒核酸检测。

③细胞学筛查提示非典型腺细胞-倾向瘤变（AGC-FN）、原位腺癌（AIS）或高度鳞状上皮内病变（HSIL）的，建议行诊断性宫颈锥切术及术中行残留颈管搔刮术。

六、组织病理学诊断高级别上皮内病变（HSIL）的管理

1.由于CIN3和AIS进展为浸润癌的风险较高，首选子宫颈切除性治疗；或在排除早期浸润癌及腺上皮病变的前提下，慎重选择消融性治疗。

2.对于年轻有生育能力且有生育要求的CIN2患者，如果阴道镜下子宫颈鳞柱交界部及病灶完全可见，并且患者具备随访条件时，可以选择随访观察。每6个月随访一次（小于25岁检查液基薄层细胞、阴道镜；大于等于25岁检查人乳头瘤病毒核酸检测、液基薄层细胞及阴道镜），一直随访2年，如任一时间出现CIN3或CIN2持续2年，建议切除性治疗。

3.妊娠期伴HSIL，排除子宫颈浸润癌，每间隔12周复查细胞学及阴道镜，产后6~8周复查。

4.原位腺癌（AIS）起源于子宫颈腺上皮，常为多灶性，且10%~15%的患者存在“跳跃性”病变 ，对活检组织病理学拟诊的AIS应行子宫颈诊断性锥切术。（玉林市红十字会医院病理科副主任医师 黄伟健）

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