医保基金行政处罚裁量基准出台 这些“红线”不要踩

玉林新闻网-玉林日报讯（记者 黄冰）近日，记者从玉林市医保局获悉，自治区医保局出台《广西壮族自治区医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（试行）》（简称《裁量基准》），明确医保行政管理部门执法时的处罚裁量标准和适用条件，定点医药机构或个人的行为一旦触及规定“红线”，将被处罚。新规2024年1月1日起施行。

《裁量基准》根据违反医疗保障基金使用监督管理法律、法规、规章行为的情节和社会危害程度轻重，针对各类违法行为分别设定不予处罚、减轻处罚、从轻处罚、一般处罚、从重处罚五个裁量档次，并规定了其他不同裁量档次的具体适用条件、处罚标准。

如医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。其中，骗取医保基金10000元以上的，从重处罚，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额4倍以上5倍以下罚款。

定点医药机构通过诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或虚构医药服务项目等情形，骗取医保基金10000元以上即达到从重处罚标准，由医保部门责令退回骗取的基金，处骗取金额4倍以上5倍以下罚款，并处暂停服务10个月以上12个月以下或由医疗保障经办机构解除服务协议。

个人将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用，或者重复享受医疗保障待遇，或者利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的，实施两次以上违规行为或者骗取医保基金5000元以上的，从重处罚，责令改正并退回，处骗取金额4倍以上5倍以下罚款。属于参保人员的，暂停其8个月以上12个月以下医疗费用联网结算。

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